护理质量敏感性指标的研究进展_众安康后勤集团有限公司

护理质量敏感性指标的研究进展

文/张华芳黄丽华（原创）

护理质量是医院质量的重要组成部分，护理质量管理是护理管理的核心，护理质量评价是护理质量管理的中心环节，而敏感性指标的选择是护理质量评价的关键所在。客观、科学、敏感的质量指标不仅可以有效评价护理质量，而且能正确地帮助与指导临床护理工作，指导护理工作者有针对性地对护理问题进行持续质量改进。现将国内外护理质量敏感性指标的制订与应用研究综述如下。

1. 护理质量敏感性指标的概念

回顾大量文献发现，关于护理质量评价指标的定义，最科学、引用最频繁的是美国医疗机构评审联合委员会的定义，即护理质量评价指标是对护理质量的量化测定，是用来评价临床护理质量及护理活动的工具，也是进行护理质量管理的重要手段。护理质量敏感性指标是一项原则、程序、评价尺度，是保证高水平护理的测量手段，是评价患者护理质量的关键，其结果能敏感地影响护理实践，并能客观、真实地反映护理质量的水平。

2. 护理质量敏感性指标的研究内涵

20世纪60年代末Donabedian 提出了用结构-过程-结果3个维度模式对医疗保健服务进行质量评价，改变了传统的复杂医疗环境下的服务质量评价指标，该模式提出后被广泛应用于护理质量评价。经过大量的文献检索，发现护理质量敏感性指标可以归纳为两大类，一为通用护理质量评价指标，二为专科护理质量评价指标。

2.1 通用护理质量评价指标

1994年，美国护士协会（Amercian Nursing Association,ANA）进行了大规模的针对急诊医疗机构护理质量评价指标的研究，指标的发展Donabedian的结构-过程-结果框架为理论基础，定义并检验了10项护理敏感性质量指标。包括：压疮、院内感染、坠床跌倒、注册护士配比、护理时数、护士满意度、患者满意度。在此基础上，ANA完善了基于社区的非急诊护理质量评价指标，其适用于老年疾病、慢性疾病等长期护理机构的质量评价，包括心血管病的预防、吸烟的控制与预防、基础护理实施频率等。美国护理质量指标评价系统建立时间早，且比较完善，为在全国范围内收集护理质量数据提供了理论支持。

英国Redfern等从护理人员与患者两个角度出发，研究护理质量评价指标，其结果将减少压疮、坠床跌倒等护理不良事件作为评价护理质量的重要内容。挪威将感染控制、口腔卫生、约束具使用、以护理计划为基础的标准化需求评估作为监测疗养院护理质量的评价标准。Horrocks等从结构指标、临床指标、患者经历指标3个方面31项具体指标，对社区护理质量进行评价，他们召集了12个小组对社区护理质量进行了试点研究与分析。

泰国清迈大学护理学院的研究者经过数年的研究，提出了9项护理质量敏感性指标，明确了定义，阐述了计算公式。指标包括坠床跌倒、尿路感染、皮肤完整性、护士满意度、患者满意度、专业护士配比、护理时数。韩国Lee针对患者结局，运用德尔菲法确定了坠床跌倒、疼痛控制、感染控制、安全行为、感染状态5大护理质量敏感性指标。日本护理学会研究了涉及护理服务和患者结果的指标，初步的研究确立了护患比、护理时数、护理队伍技术构成、护理人员离职等与护理人员有关的指标，同时调査了在全国范围内收集数据的可行性。伊朗Pazargadi 等将护理资源，护理时数、护士满意度、患者满意度、并发症与不良事件等作为评价护理质量的指标。

2.2 专科护理质量评价指标

随着单病种临床路径和延续性护理服务的不断发展，特异性、敏感性的专科护理质量评价指标的完善迫在眉睫。ICU、产科等特殊科室根据其专科特点，逐步形成其有专科代表性的护理质量敏感性指标。ICU专科护理指标主要包括：导管相关性血流感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率、留置导尿相关性感染发生率、肠内营养过程中误吸发生率、人工气道非计划性拔管率、特殊感染发生率。前３项指标被广泛研究，已经形成一套国际统一的集束化护理标准。于秀荣等建立了一套相对完善的产科护理质量评价系统，评价指标包括：新生儿窒息发生率、会阴切口感染发生率、新生儿锁骨骨折发生率、产伤发生率、新生儿窒息抢救成功率、新生儿红臀发生率、母乳喂养有效率、会阴Ⅲ度裂伤率等。Hou等提出将攻击发生率作为精神科的专科指标。有研究认为：约束带的使用可作为精神科的护理质量敏感性指标之一。约束具使用作为敏感性指标被越来越多的护理专家所关注．Benson等提出了通过对精神科护士注册前培训来规范暴力预防和管理，同时降低约束具相关性死亡的发生率,保障精神科患者的安全。

2011年，英国卫生署基于以最小的风险提供最及时、最正确、最佳的护理服务的目的，建立了包括非计划性重返率、门急诊等待时间在内的８项急诊的关键质量指标。Bennett等在此基础上，用德尔菲法建立了包含预警、及时性在内的10项急诊专科指标。每个指标的测量采用措施是否落实为评价依据，设定的阈值以完成率来表示。Terell等阐述了老年急诊的专科指标，如老年认知评估、老年疼痛管理、老年连续性护理，有助于护理研究者及临床工作者致力于质量的持续改进，然而数据收集的可行性及指标的阈值有待进一步的研究。

3.护理质量敏感性指标的临床应用

在ＡＮＡ研究的基础上，美国建立了国家护理质量指标数据库，利用信息系统进行全国性的护理质量数据收集与监控。美国国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission International ,JCI）以患者安全为核心。制订了６项国际安全目标。随着JCI认证的推广，国内外越来越多的医院将其作为护理质量敏感性指标并进行数据的监测与分析。

澳大利亚、新西兰等澳洲国家将行为管理、自制管理、营养管理、疼痛管理、移动能力及灵敏性、皮肤护理、以护理计划为基础的标准化需求评估、临床照护需要、口腔卫生、感觉缺失、睡眠、情感支持、感染控制作为老年护理质量的敏感性指标，并以此为依据对养老院护理质量进行监控。

泰国Kunaviktikul等提出的９项护理质量敏感性指标，已在全国范围内推广使用，并进一步检验了其实用性和可操作性。Yamagishi等在日本尝试建立护理质量监控系统，选择的监测指标分别为非计划性拔管发生率、尿路感染发生率、约束具使用率、坠床跌倒发生率、给药错误发生率、压疮发生率。他们认为不良事件指标是医院护理质量监控的最佳内容，反映护理结局的重要信息，同时也是反映患者安全的重要指标，对于保障患者安全有重要意义。

不同的国家有不同的文化背景、医疗体制与疾病构成特点。护理质量敏感性指标的应用与选择也会因此有所不同。在英国，人的尊严高于一切，护理人员会采用药物镇静、一对一护理等替代约束器具的使用，从而在保证患者安全的前提下，最大程度地维护患者的尊严。同时，医院把尊严作为护理质量敏感性指标，进行数据的采集与分析，并进行持续质量改进。随着医学的发展，医疗体制改革的推进，同一个国家不同时期护理质量敏感性指标也随之发生改变。基于医疗赔付保险制度改革的要求，Kavanagh 等提出了将感染、压疮、坠床跌倒引发的损伤、抢救失败、患者死亡、久滞ICU、再入院率等作为护理质量评价指标。

4. 研究的局限性与不足之处

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